問診票のテンプレート(Word・PDF)を無料・登録不要で配布しています。来院・来店した人に、今の症状や体の状態を書いてもらうための用紙です。チェックで答えられる形なので、書く人も読む人も短い時間で済みます。
| テンプレート | 使う場面 |
|---|---|
| 問診票(内科・一般) | 内科・クリニック・健康診断・企業の健康相談など |
| 問診票(歯科) | 歯科医院。気になる場所・麻酔の経験・治療の希望 |
| カウンセリングシート(整体・サロン) | 整体・マッサージ・エステ・ヘアサロンなど |
目次
問診票テンプレートダウンロード
問診票(内科・一般)
問診票(歯科)
カウンセリングシート(整体・サロン)
使い方
- Wordで開き、医院・お店に合わせて項目を書き換えます(症状のチェック項目、診療科・メニューなど)。
- A4で印刷し、クリップボードにはさんで受付でお渡しします。PDFはそのまま印刷して使えます。
- 書いてもらったら、受付や施術の前に内容を確かめ、下の記入欄にメモを書きます。
問診票に入れておきたい項目
| 項目 | 理由 |
|---|---|
| 名前・生年月日・連絡先 | 本人の確認と、連絡が必要なとき |
| 症状・いつから | 何に困っているかを短い時間で知るため |
| 今かかっている病気・飲んでいる薬 | 治療や施術の安全のため(薬の飲み合わせ・出血しやすさなど) |
| アレルギー | 薬・食べ物・金属・化粧品などによる事故を防ぐため |
| 妊娠・授乳 | 使えない薬や施術があるため |
| 希望 | 治療・施術の方針を相談するため |
書きやすい問診票にするコツ
- チェック式にする:よくある答えは□で選べるようにし、書く手間を減らします。
- 1枚におさめる:具合が悪い人が書くので、A4 1枚で書き終わる量にします。
- やさしい言葉で:専門用語は避け、「血液をさらさらにする薬」のように言いかえます。
- 性別の欄:必要なときだけ聞き、「回答しない」も選べるようにすると配慮になります。
個人情報の扱い
問診票には、病気や体の状態など、個人情報保護法で「要配慮個人情報」とされる情報が含まれます。要配慮個人情報は、原則として本人の同意を得て取得する必要があり、使う目的を知らせたうえで、鍵のかかる場所に保管する、関係のない人が見られないようにするなど、ていねいに管理します。テンプレートの下には「診療のためだけに使い、適切に管理します」という一文を入れています。
このテンプレートは一般的な見本です。医療機関では、診療科や地域のルールに合わせて内容を確認してお使いください。
よくある質問
同意書も必要?
施術や検査の内容を説明して同意を得るときは、同意書テンプレートが使えます。
アンケートも取りたい
満足度や来店のきっかけを聞くならアンケート用紙テンプレートがあります。